【患者安全】从案例当中学习，从错误当中吸取

《病患者安全及范例研究者》书名序

鸡年早先，正是《病患者安全及范例研究者》修订本之时，甚感高兴。

在最终是不是英文翻译本书之前，我们在理普遍性，鉴于现阶段外科患关系现况，英文翻译这样一本书，价值明知？苦无理行业内不乏值得称颂的治病救人、救死扶伤的便范例，是不是还必须光阴臂力去英文翻译和快活这些“揭疮疤”和让人不无聊的境况？于是我们英文翻译工作团队在每一个章节里面选取一个范例不停读者量化讨论，便大家一致认为此事应做，此书应译。从范例里面深造，从缺失里面转化成，将危害减为最低，正是病患者安全及中国文化的精髓！

于是，境况了9个年末的短时间，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者不停的交流里面，在编辑的辛勤帮助下，本书好不容易展现在大家身旁。衷仰答谢工作团队里面每一位团员的辛勤付出！同时，特别答谢范例里面的病患者及其遗属，答谢原著者及各位供稿人，答谢所有为本书做到贡献的机构及个人,除此以外他们的无私奉献，一个个鲜活的迥然不同范例才便展现给了读者。

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本书里面的范例来自美国、加拿大、英国、南非、英国、加拿大等国，仅有为迥然不同的真实范例，仅有以在就外科反复里面曾所致危害的病患者及其遗属为角色扮演游戏阐述。这无疑是一本极好的病患者安全及范例研究者教材，它巧妙地相辅相成了苦无士的核仰能力与同理仰，将外科患融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说道过，“生命体的缺失主要分为两类：一类是‘厌恶之错’，一类是‘懦弱之错’。 ‘厌恶之错’是我们因从从未把握正确地的知诸法而犯有的缺失，‘懦弱之错’则是我们因从从未正确地使用所把握的正确地知诸法而犯有的缺失。”

读者本书便，你会格外加清楚地认诸法到外科疗卫生的确定普遍性和易错普遍性；也会注意到，这些范例只不过就在我们身边，只不过并不不多见，但却让人仰痛。每一组范例，都有其侧重点，；大我略举一二。

范例1亲身境况了15岁高中生刘易斯·怀特贝尔的故事情节，他因不微小的“先天普遍性细管胸”接受了微创苦无理手术。4天后，该病患者致死从未被诸法别的“前所未有腹腔细菌感染者穿孔”出血。

范例5亲身境况了前次剖宫产后的阿米莉亚便妊娠时选择了顺产，但临产后却碰上苦无士忽视的不幸境况。在其重症求治的漫长等待里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她可惜胎盘，惨遭生还。

范例9亲身境况了退休起飞教练尼克·托马斯因小腿软组织肉瘤而接受做手术，却感染者了艰苦球菌并于术后第8天致死胃肠道大出血的故事情节。

范例12亲身境况了面对着严重慢普遍性疼痛的米克汀·戈兹-Weber对自身顽固普遍性痉挛困难争取题目的境况，以及其对在线上非循证病人解决方案对病患者的辩称所致病患者所致前所未有痛苦的严厉批评及其帮助其他病患者免遭不必要痛苦所作的帮助。

范例18亲身境况了罗宾及其胎盘双双失踪的故事情节，死因是苦无士缺失地将胃肠营养管与冠状动脉里面仰导管连接，导致肠内营养液注入了正里面央冠状动脉，而这一切却基于系统设计缺失。

范例22亲身境况了露易丝·贝克到外科院接受膝关节置换术的境况，她在其遗属帮助下防止了手术缺失，却在术后不到24小时产生矛盾缺失监苦无的PCA用药过量频发了痉挛抑制，所致了不可逆的脑损伤，遗属便最终放弃病人……

一个个范例，看似单纯，却引人揪仰！

读者这些范例时，你只不过会震惊于外科疗卫生经济集权的脆弱普遍性，只不过会吃惊于某些本可防止的惨剧竟如此正因如此地频发，只不过会讶异于病人的不连续普遍性、假设和滞后普遍性，只不过还会叹苦无士彼此之间、外科患彼此之间的交流无效普遍性，只不过愤怒于保健反复里面外科者在确实和操作上犯有的都从缺失……

读者这些范例时，你只不过还会震惊于外科患彼此之间信息的不对称普遍性，只不过吃惊于外科患双方同意对同一惨剧旷日持久的纷争，只不过会反容外科疗卫生生存环境，反容外科患彼此之间相互信任的源头，只不过会反容外科患关系，到底怎样的外科患关系才能顺应时代持续发展的风潮，适应当下复杂的外科疗卫生生存环境？是向其—被动型,是指导工作—合作型？还是共同参与型？

换个角度，想象自己就是被告人，你只不过能见识到第一犯人（受到危害的病患者及其遗属）的只好、无助、伤痛、不甘与悲愤，只不过能见识到第二犯人（范例里面的外科方被告人）的只好、无助、冤枉、与悲伤。当然，你只不过也能见识到其他无以名状的想像……

诚然，外科疗卫生有着实在太多假设，这样的惨剧是外科患双方同意都不想见到的。但是，通过这些范例的深造，我们可以做些帮助，我们可以有所改变。

英文翻译本书的初衷是让格外多的人，尤其是新政策制定者、外科疗卫生行业所有者、职业教育者、外科疗卫生咨商实践者，让大家都从范例里面明了那些在就外科反复里面受到危害的病患者及其遗属的意见、同意和想像，见识他们的自觉，审视外科疗卫生咨商系统设计及苦无理职业教育系统设计里面古老的或潜在的问题，从缺失里面深造，从而营造安全及中国文化，帮助苦无理人员构筑病患者安全及核仰能力，促进外科疗卫生生存环境安全及。总之，从借鉴到整合再到改进，便使系统设计变得格外加安全及。同时，希望这些范例能让格外多的病患者及遗属格外深刻地明了外科疗卫生经济集权的确定普遍性，明了自己在病患者安全及里面的关键性作用，从而能够向其参与保障自身安全及，便才能外科、苦无、患齐仰协力，尽量地防止外科疗卫生保健系统设计内本可防止的类似危害。

握有丰富多彩的外科学知诸法和高超的病患咨商能力，是不是足以成果一名出色的苦无士？本书将给你最差的题目！

古人云，“过也，人皆见之；格外也，人皆仰之。”

真诚地患方的声音，平庸外科界安全及之良策。

从个案容全局，从7集诸法系统设计，从缺失里面深造，安全及中国文化之精髓也。

让我们共同期待一个格外加安全及的、从从未危害的外科疗卫生经济集权！

因本书范例较多，专业跨度不大，且来自不同中国文化及外科疗卫生集权剧中，故英文翻译难度不大。虽然书名帮助求精，仔细反驳，仍每每不存在避嫌，请命广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 老友明末清初

2017年2年末1日