化繁为简 | 胃裂孔疝及胃胃反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，诊疗内科医生对小肠裂中空粘液（HH）及小肠小肠反流出血病态（GERD）的认识日益充分，日益的高血压接受相应将的握奥义治疗。然而，由于握奥义治疗出水辰参差不齐，相当多的卓有成效外科动手术下握奥义同时导致了许多癌症。

近期，珠海市外科协会粘液与腹壁外科外科分会小肠裂中空粘液和小肠小肠反流出血病态管理学学组公布了《小肠裂中空粘液及小肠小肠反流出血病态外科动手术下管理制度时七招式握奥义加载所称南（2021版）》，该所称南经过了大量诊疗实践，分析数百个握奥义视频，将加载长处化时繁为简，使整个握奥义在外科动手术 看清下能做到精确到位，最后论述出来外科动手术下管理制度时握奥义加载「七招式」。本文，我们一起来看看外科动手术下握奥义「七招式」具体加载长处要点。

一、「七招式」加载原则

「七招式」仅对 HH 和 GERD 奥义加载的奥义式、步骤进到行分析研究、该系统论述并重申一定的加载原则。同时，在握奥义更加进到一步中的，应将注重时间顺序排列和奥义后小肠小肠都由城区（EGJ）的维度骨架。

二、「七招式」加载步骤和要点

「七招式」所特别强调的不仅是握奥义更加进到一步和时间、维度顺序排列，更加重要的还是对加载动作转化，如何通过理解握奥义原理，达致应将有的奥义后功效。

第一步：与布中空（的设计最佳外科动手术生活维度及合理右方边右方握加载角度看）

治疗选用 Trendelenburg 位，头吊较高，斜度 20 度右方边右方，应将有治疗安全，髋关节微屈并选用脚踏板同时还要缚以共也就是说带，以消除治疗在握奥义更加进到一步中的出现下滑的也许。

治疗

布中空遵循外科动手术加载的必需原则，即镜与电视屏幕深褐色轴枢一致的原则，都由刀内科医生一般站立于高血压两腿之间进到行加载，而持镜者立于高血压前方，同事位处高血压右方边侧，摄影机放于高血压头侧或头侧两 端。上台握奥义护士位处高血压脚端。

握奥义人员站位布局

由于握奥义加载胸部集中的于小肠小肠都由城区 （EGJ），外科动手术静脉注射器布中空总体更加加靠上，特别是外科动手术掩蔽中空的所在位置在脐上 3~4 cm，以减低镜杆与握奥义生活维度的角度看，从而得到更加好的握奥义生活维度画面。

由于解剖学和关系，握奥义更加进到一步中的血液的右方边外叶为只能长时间托举以显现出握奥义野和 EGJ，因此，右方边侧只能一的机构的静脉注射中空。此中空的所在位置右方上腹（靠近刀实），其三维所在位置在肝下缘紧贴肝圆锥韧带前方。

托举肝右方边外叶为的静脉注射中空

血液右方边叶为会阻挡握奥义的进到行，只能进到行托举或悬吊。从的机构的静脉注射中空内托举可以暴露不同胸部，从而满脚分离、切口等加载的只能。依据胸腔调两握最佳交角镜加载原则，即两握所持器械最佳直角角度看为45°~60°。

套管静脉注射胸部的选择

常规选用五中空法：奥义者都由加载中空（右方握）在病 人右方边侧锁骨中的本站辰肋缘出水辰下2 cm（选用12 mm静脉注射器），奥义者的右方边握都由加载中空在治疗前方锁骨中的本站辰肋缘出水辰下 2 cm（5 mm），同事加载中空位处刀突下2 cm稍前方暴露肝右方边叶为（5 mm），另一同事加载中空位处右方边侧腋前本站辰掩蔽中空，牵拉暴露（5 mm）。

第二步：探寻和证实不一定 心室及M-式（不一定粘液，已确定及解决嵌顿问题）

鸟瞰胸腔调全貌，了解胸腔调内不一定其他特殊上述情况。接下来托举起肝右方边外叶为，掩蔽小肠裂中空所在位置、 体积、不一定心室。若长期存在心室以明确粘液具体内容物、粘液的已确定，初步评估小肠前端较宽与宽度。同时辨 认不一定食道高位实为枝，必要时保护。

对于ⅠM-滑粘液（也所称旋转轴粘液），由于和胸腔调的关系，也许不易掩蔽，可以通过改变腹力掩蔽EGJ所在位置变化时和外面一个组织表现力变化时加以推测。

外科动手术探寻，了解裂中空及粘液具体内容上述情况

第三步：腹段小肠基质（看清下找出解剖学过道）

在肝尾状叶为（也所称舌状叶为）下面的小网膜近乎是薄膜的（无论治疗胖瘦），握奥义就在此开始，切下薄膜回廊，切下的顺时针与小肠小弯辰行，转回小网膜鞘，切口顺时针沿小肠小弯向上共约 8 cm（注意小肠右方边肾脏，勿拉伤，切口应将在胸腔调干及小肠右方边肾脏底部），然后更加改视轴即旋转射频，将 30 度镜的斜面对准小网膜鞘内。转回小网膜鞘内切下网膜的头，即所谓的 Right Posterior Approach，也所称为转回无论如何的右方后入路。

肝尾状叶为小网膜的薄膜回廊

因为在解剖学上小肠属胸腔调内位循环系统，腹段小肠只是胸腔调的所在城市循环系统，从右方后入路切下小网膜鞘的头后，就可转回小肠后过道。此过道为疏松一个组织，可通过腔调镜纱布轻轻推开，就像直肠癌握奥义找到直肠全系膜手术一样，而无须转回一个“Holly plane”，即所谓的“安息辰面”，做此握奥义的“安息辰面即在此”。然后右方与右方边会师贯通，用一粉红色胶管（小儿尿管）穿过，在 7 cm 右方边右方对缀，粉红色胶管上吊一个大号Hemolock，完成胸腔调小肠的初步基质。

在此细化，可以通过穿过的红胶管作为抓 握，继续向右方边、右方、上、下基质。分别从右方边侧右侧分离至右方边侧脏器肌肉脚（CD），显现出右方边侧脏器肌肉脚全部及小肠裂中空的右方边上缘。同样，牵开小肠分离前方脏器肌肉脚（CD）向上与右方边上缘干流，将小肠前端基质拉下共约6 cm，有否手术或分离整个粘液鞘，不做强求。过度的分离粘液鞘与心包挫伤除以。

小肠小肠系膜右侧的安息辰面

在此更加进到一步中的，注意保护食道前后的都由干。有时候，迷走前枝断定长期存在较多不一，而后枝比较坚硬，所在位置也比较固定，且与小肠肌肉外层有 0.5 cm 右方边右方的距离不易挫伤，。保证无论如何的层面，挫伤可控制在最小化时。

第四步：腹段小肠的“向心化时”（腹段小肠的胸腔调化时）

腹段小肠充分基质后，必需上腹段小肠一般 可拉下较宽为 6 cm 右方边右方。断定右方边右方脏器肌肉脚（CD）， 测量体积掩蔽 CD 不一定筋膜腱化时成分，作为切口进到 针地方。

切口依据脊柱 CD 体积宽度，切口选用间歇或 8 字切口，切口材料先为选用不吸收的尼龙本站（如爱 惜邦？）或丝本站，新的小肠裂中空体积共约2 cm。

什么是“向心化时”，向心化时处理腹段小肠这是 所称与腹股沟粘液处理精索正相反，精索生殖细胞肾脏壁 化时（Parietaligation）。“向心化时”是将大块的 CD 切口 停止使用，小肠裂中空移向中的心。

小肠向心化时

为什么要“向心化时”？向心化时即将小肠向脏器顺时针拆移，可使腹段小肠完全放于胸腔调中的，成为胸腔调 内位循环系统。使得小肠前端 LES 完全暴露在胸腔调力 力下，在胸腔调内不但有利于 LES 所在位置趋于稳定，还有利 于LES功用。

只能注意的是，小肠裂中空的修复不像切口粘液完全闭合，而 CD 底部要留给小肠相应将的维度以利于吞咽的粪便通过。另外，由于脏器肌肉仍然只能处于运动中的的状态，只能特别强调选用不必吸收缝本站进到行心室的切口，预防护除去本站被吸收后而引起HH 的住院。

对于小的小肠裂中空粘液切口，可选用不必吸收本站间歇切口，在尽量切口到脏器肌肉脚的腱膜胸部或分散的肌肉束间进到针。CD 是由横纹肌肉构成的，能否靠拢停止使用，在技奥义上若表现力大只能基质彻底，缝针间距合理逐步收紧，近乎很多于不一定法靠拢停止使用的上述情况。

第五步：有否选用调补片巩固（取决于 CD 间的体积与表现力）

这里特别强调的是此握奥义不讲粘液的“无表现力”修 调补，因为 HH 与 GERD 握奥义与腹股沟粘液不是一样的 意念，HH 与 GERD 握奥义信息化是骨架改建与功用的趋于稳定。CD 及裂中空处是 切口改建后的巩固 （Reinforcement），目前这种巩固是选用调补救材料来做到的。

目前，对于有否选用材料（调补片），尚有非议。普遍认为，小的心室（等于 3 cm）或脏器肌肉脚肌肉纤维无明显萎缩，可以不选用 调补片；中的等体积（3 ~ 5 cm）以上的心室可以选用调补 片材料，而对于较大的心室，即使勉强切口上，也还要选用调补片材料巩固。注意：调补片巩固不须 “keyhole”步骤，即调补片中的留有中空，小肠从中的穿过。

常见的小肠裂中空心室调补救调补片

首先要明确材料（调补片）也是把双刃的刀，双刃刀就是所称材料的不无论如何选用也会给治疗导致灾难。目前诊疗上对于 CD 的巩固，较适 合的调补片都由要分为两种M-式：除去的生物调补片 （SIS 或脱细胞真皮基质）、较强涂层的催化防护粘连调补片。严谨明令禁止选用等同于防护粘连的催化调补片。

第六步：紧密结合抗反流骨架（选准无论如何所在位置， 接合适中的）

紧密结合抗反流骨架都由要就是在小肠底进到行接合，怎样接合才有解热，首先只能讲清楚影响解热的参数：

①EGJ 小肠的直径，直径大只能接合稍多些， 反之多于些；

②小肠转回小肠角度看，可以通过接合胸部和缀 多多于进到行更加改角度看；

③接合 360°或 270°还是 180°要根据具体治疗 的小肠测酸、测力，在奥义前就有打算。

怎样加载达致功效？

通过“肩部胸上衣法”，即是小肠转回小肠的 EGJ，用力下拉粉红色的导管，即是“上衣”，这时可在上衣与后背部凹下，即接合的胸部用针在右方边右方将小肠包绕缝 合，接合在2 cm。前后不一致，右侧可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据治疗的具体上述情况（小肠的直径、 奥义前的测酸测力、小肠表现力病态等）决定。

接合包绕后，如果用内镜从小肠内掩蔽，接合抗反流功效如“Ω”样的楔形。

①非常简单的 360 度（Nissen）小肠底接合奥义后可产 生状楔形的圆锥凸膀胱，膀胱的都由体应将较强与 内窥镜UA对齐为“接合旋转轴等圆锥”外佛家，并且瓣 膜可紧包镜背上。由于“肩部胸”的收紧上衣动作使 得后沟较深，前沟较浅。白本站表示小肠接合的合理 顺时针，正好位处脏器肌肉下方，并抛出垂直于内窥镜并 辰行于隔膜的顺时针。

Nissen 接合褶佛家切口后，内镜下深褐色拉出“Ω”报文状

②270 度后的包绕（如 Toupet 小肠底接合）奥义，也 可激发膀胱。深褐色“Ω”凸，其唇缘稍厚，并且膀胱也 可不错地贴合在镜背上。

Toupet 接合褶佛家

③仅是 180 度的从前接合（如 Dor 小肠底接合 奥义），也可激发膀胱。其膀胱也是“Ω”M-，只是下 面角分得更加为开，大块对镜身的包绕病态比前者更加 差，沟应将浅而已。

Dor 接合褶佛家

第七步：烘干创面及停止使用静脉注射中空（降低握奥义的影响）

注意是烘干创面，烘干彻底病态与治疗奥义后趋于稳定有关。这一步的目的是在外科握奥义之后，消除、 掩蔽间歇病态因素。 将治疗放辰、掩蔽小肠不一定斜面，来进到行表征盐出水烘干出水化时防护粘连调补片；烘干只能大量表征盐 出水（1000 mL），掩蔽创面不一定渗血，烘干可以去除握 奥义创面渗液，带走炎症因子，利于奥义后的较快康复。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 小肠裂中空粘液的腔调镜调补救管理制度时加载七招式[J]. 中的国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.